Introducción
El análisis de causa raíz (ACR), combinado con el Protocolo de Londres (PL) se emplea para investigar eventos centinela y orientar acciones de mejora. Su efectividad real para reducir recurrencias sigue siendo debatida.
Métodos
Estudio institucional retrospectivo (enero/2021–diciembre/2024) de todos los eventos centinela analizados mediante ACR+Protocolo de Londres por un equipo entrenado. Se reconstruyó la línea de tiempo, se identificaron brechas versus estándares (JCI, políticas, GPC y protocolos), se establecieron causas raíz y se diseñaron planes 5W1H+F (seguimiento). Se midió tiempo analítico y la implementación oportuna de acciones de mejora.
Resultados
Se analizaron 229 eventos centinela, identificándose 365 causas raíz y 850 acciones de mejora; 595/850 (70%) se implementaron oportunamente. La distribución agregada de causas fue: falta de adherencia a GPC/protocolos (29,3%), identificación/gestión tardía del deterioro clínico (20,8%), fallas de comunicación (16,4%), fallas en cirugía/intervencionismo (14,2%), errores con medicamentos LASA/alto riesgo (9,1%) y otros (10,2%). El tiempo promedio por caso disminuyó de ∼25h (2021–2022) a ∼19h (2023–2024). Persistieron patrones anuales de recurrencia por categorías.
Conclusiones
El ACR+Protocolo de Londres identifica sistemáticamente fallas y orienta acciones; sin embargo, su impacto es limitado cuando predominan recomendaciones débiles y la implementación/seguimiento no es robusto. Se requieren intervenciones estructurales, asignación de recursos y verificación sostenida del control del riesgo para traducir el aprendizaje en reducción de recurrencias.
