Concordancia y calidad de las historias clínicas en los alumnos de Medicina: ¿reflejan la realidad de la consulta?

Concordance and quality of medical records in medical students: Do they reflect the reality of practice?

Introducción

la redacción de historias clínicas (HC) es una competencia básica en la formación del médico. Es el fundamento para construir hipótesis diagnósticas y garantizar una atención adecuada, segura y efectiva. Además, la HC tiene implicaciones legales, epidemiológicas y de calidad asistencial. Con este estudio pretendimos conocer la concordancia entre la información recogida del paciente en la consulta y la registrada en la HC por alumnos de Medicina.

Métodos

estudio observacional descriptivo transversal sobre una consulta con pacientes simulados y la HC redactada posteriormente. Participaron 112 alumnos de 5.° año de Medicina. Los evaluadores comprobaron en las HC 59 ítems de anamnesis, anamnesis por órganos y aparatos, exploración física y juicio clínico, contrastándolos con las videograbaciones de las consultas y clasificando la concordancia entre ambas.

Resultados

la población final fueron 109 alumnos (97,3%). El área competencial con mayor concordancia fue juicio clínico (94,1%). Todos los ítems superaron el 65% de concordancia. Más del 20% de los alumnos no habían registrado en sus HC algunos ítems, aunque los habían recogido en la consulta. Anamnesis por órganos y aparatos fue el área competencial con más ítems omitidos o incorrectos. El único ítem que ningún alumno olvidó recoger y registrar fue «antecedentes personales de dislipidemia». Exploración física fue el área donde más alumnos registraron hallazgos en la HC sin haberlos realizado en la entrevista.

Conclusión

el estudio demuestra la alta concordancia de la HC con la información recogida en la consulta y descubre aspectos que nos permitirán mejorar la formación en semiología médica de los alumnos.

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