Introducción
Urgencias es un área crítica para la seguridad del paciente. El mapa de riesgos es una herramienta proactiva para gestionar el riesgo.
Objetivo
Diseñar un mapa de riesgos para las urgencias pediátricas dentro de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP).
Metodología
Estudio realizado entre noviembre de 2021 y mayo de 2023 en 4 fases: (1) Diseño: cuatro pediatras expertos en calidad y seguridad elaboraron un mapa inicial (definición de procesos, identificación de modos de fallos, efectos y factores contribuyentes). (2) Consenso: 41 consultores de 22 hospitales revisaron el mapa mediante metodología Delphi, obteniendo la versión final. (3) Validación del mapa final: se evaluaron frecuencia, gravedad y detectabilidad de cada modo de fallo (puntuación del 1-5). (4) Diseño final: se calculó el índice de prioridad de riesgo (IPR) y se definieron tres versiones: mapa de riesgos completo, mapa de riesgos recomendado (IPR>p50) y mapa de riesgos imprescindible (IPR>p90).
Resultados
Se identificaron ocho procesos y 104 modos de fallo. La mediana del IPR en el mapa de riesgos completo fue 18 y el percentil 90, 33,4. El mapa de riesgos recomendado incluyó 45 modos de fallo y el imprescindible, 13. Los factores contribuyentes más frecuentes estuvieron relacionados con las condiciones de trabajo, seguidos de los individuales, profesionales y de la tarea.
Conclusiones
El mapa de riesgos es una herramienta útil para facilitar la implementación de modelos proactivos de gestión de riesgos. Identificar factores contribuyentes permite priorizar estrategias para la mejora de la seguridad del paciente.
